入会のご案内

入会を希望される方は、恐れ入りますが、このページをプリントアウトして頂き、
必要事項をご記入の上で、小象の会事務局までFAXでお送りください。
その後年会費に入会金を添えて、下記のどちらかにお振込みください。

小象の会入会申込書

□　個人　／　□団体　　　で　
　　
□　正会員　／　□　賛助会員　　　として　入会を申し込みます。
　　　　　　　　　　　　　　　　（※貴会を私（当社）の営利活動に利用しないことを誓います。）


年会費：　　　　口　　　　　　　　　　円　＋　入会金　　　　　　　　円　　＝　　　　　　　　　　円　　　　　　

　　　　　年会費：正会員、賛助会員とも
　　　　　　　　　　個人年額　　２，０００円（一口）　　団体年額　　２０，０００円（一口）

　　　　　入会金：正会員、賛助会員とも　個人　１，０００円　　　団体　１０，０００円


　　振込先：千葉銀行　千葉駅前支店（店番号０２６）　普通預金　　3535914
　　　　
　　　　または　　　　通常郵便貯金　記号　１０５９０　番号６３６６２６９１

　　　　　　　　　『生活習慣病防止に取り組む市民と医療者の会』　理事長　金塚　東


　　　氏名（または団体名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　企業または団体の場合　　　　　　代表者名；　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　　（業種：　　　　　　　　　　）　　　　担当者名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；
　
　　　住所：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　電話：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　　e-mail ：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　；

　　　自己紹介：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　：


　　小象の会事務局　　FAX　：　０４３−２６５−８1４８
　　　　　　　　　　　　　　　　

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